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educação diferente

EDUCAÇÃO, SOCIEDADE E DEFICIÊNCIA

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EDUCAÇÃO, SOCIEDADE E DEFICIÊNCIA

Habilidades sociais em crianças com síndrome de Asperger: Uma revisão bibliográfica - Brasil

Introdução:

A Síndrome de Asperger (SA) pertence ao grupo dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, juntamente com o Autismo Infantil, por compartilharem de prejuízos severos e persistentes da tríade: comunicação, interação social e interesses, sendo estes restritos, repetitivos e estereotipados. Algumas características são peculiares a estes indivíduos no que diz respeito à comunicação e interação social: linguagem verbal fluente, pedante e rebuscada, pouco emotiva e sem entonação; interpretação literal, não identificando ironias e metáforas; dificuldades para entender e expressar emoções; ausência de reguladores sociais, como falar tudo o que pensam sem o uso da empatia e das pistas sociais (Borges et al, 2007). Tais inabilidades sociais comprometem significativamente o relacionamento interpessoal destes indivíduos, pois como afirma Del Prette & Del Prette (2004), os desafios e as demandas impostas pelo mundo atual exigem de crianças, jovens e adultos o desenvolvimento de um repertório de habilidades sociais cada vez mais elaborado. Se bem elaborado, este repertório de habilidades serve como fator de proteção, pois é um indicador de ajustamento psicossocial, de desenvolvimento saudável, de qualidade de vida e preditor significativo de competência acadêmica (Murta, 2005). As habilidades sociais são aprendidas e desenvolvidas durante toda a vida, exercendo grande importância no desenvolvimento humano salutar quando adquiridos na infância. Um repertório bem elaborado dessas habilidades, a partir dessa fase do desenvolvimento, contribui de maneira decisiva para o estabelecimento de relações sociais mais adaptativas (Del Prette & Del Prette, 2009). Diante das dificuldades sociais apresentadas por indivíduos com SA, faz-se mister desenvolver pesquisas e possibilidades de intervenções psicológicas que ajudem, especialmente as crianças, a desenvolverem habilidades sociais mais adaptativas, contribuindo assim para sua qualidade de vida e inserção social. Intervenções na área da terapia cognitivo-comportamental, especialmente programas de treinamento em HS, configuram-se em importantes ferramentas para reduzir o impacto de déficits graves em habilidades sociais em pessoas com transtorno severo do desenvolvimento.

Considerações acerca da Síndrome de Asperger e das HabilidadesSociais

Em 1944, Hans Asperger, a partir de seus estudos com crianças na educação especial, apontou para a existência de um distúrbio caracterizado pelo comprometimento severo da interação social, apresentando fala pedante e desajeitamento motor, com incidência no sexo masculino, o qual denominou de Psicopatia Autística (Asperger, 1944). Essas crianças apresentavam notável pobreza na comunicação não-verbal, o que inclui tom afetivo de voz, empatia pobre e tendência a intelectualizar as emoções, além de fala formal, prolixa e em monólogo (Wing, 1981). A partir da década de 70 muitos autores passaram a defender que esta síndrome deveria ser considerada como pertencente ao espectro autista, sendo sua etiologia possivelmente de base genética (Tamanaha et al, 2008). A SA foi enquadrada pela décima revisão da Classificação Internacional de Doenças como pertencente ao grupo dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (F84), juntamente com o Autismo Infantil. Dessa forma, os indivíduos deste grupo compartilham de prejuízos severos e persistentes da tríade: comunicação, interação social e interesses, sendo estes restritos, repetitivos e estereotipados. Tais comprometimentos são evidenciados geralmente nos primeiros 5 anos de vida, podendo variar em graus de dificuldades (CID-10, 1993). De acordo com esta classificação, a Síndrome de Asperger (F84.5) é caracterizada pelo mesmo tipo de anormalidades que tipificam o autismo, diferindo deste por não haver “nenhum atraso ou retardo global no desenvolvimento cognitivo ou de linguagem” (p. 252), sendo a maioria de inteligência global normal, embora apresentem comportamentos desajeitados, ocorrendo predominantemente em meninos. Klin (2006) acrescenta ainda que diferem pois o desenvolvimento precoce da SA está marcada não só pela ausência de retardo significativo da linguagem falada ou na percepção da linguagem, mas também pela presença das habilidades de auto-cuidado, curiosidade sobre o ambiente, tendência a falar em monólogo e incoordenação motora. Para o diagnóstico diferencial pelo menos dois critérios foram considerados imprescindíveis: o período de aquisição da fala e a idade de identificação do diagnóstico (Tamanaha et al, 2008). Já o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Metais - DSM IV Tr (2002), estabelece os seguintes critérios diagnósticos: (1) comprometimento grave e persistente da interação social, (2) desenvolvimento de padrões de comportamento restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, (3) tais perturbações devem causar comprometimento significativo na vida social e ocupacional do individuo, (4) ausência de atrasos ou desvios clinicamente significativos na aquisição da linguagem, (5) ausência de atraso no desenvolvimento cognitivo até os três primeiros anos de vida e, por fim, (6) quando não são satisfeitos critérios para outro Transtorno Global do desenvolvimento ou para Esquizofrenia. Apesar da sintomatologia característica, vale ressaltar que o transtorno pode se apresentar de maneira peculiar em cada indivíduo, dependendo de sua idade, com prevalência no sexo masculino, numa proporção de cinco para um, como descreve o mesmo manual. Pode-se afirmar, então, que a principal característica da SA é o déficit na comunicação e interação social, ou seja, um déficit na aquisição e desenvolvimento das habilidades sociais. Algumas características são peculiares a estes indivíduos: linguagem verbal fluente, pedante e rebuscada, pouco emotiva e sem entonação; interpretação literal, não identificando ironias e metáforas; dificuldades para entender e expressar emoções; ausência de reguladores sociais, como falar tudo o que pensa sem o uso da empatia (Borges et al, 2007). Habilidades sociais é a designação utilizada para um conjunto de diferentes classes de comportamentos sociais, presentes no repertório de um indivíduo, que contribuem para a qualidade e a efetividade das interações interpessoais (Del Prette & Del Prette, 2001). Tais habilidades contribuem também para a competência social do mesmo, entendida como a capacidade de articular pensamentos, sentimentos e ações em função de objetivos pessoais e demandas culturais, gerando sentimento positivo (Del Prette & Del Prette, 2009). Elas dizem respeito a comportamentos necessários a uma relação interpessoal bem-sucedida, conforme parâmetros típicos de cada contexto e cultura, podendo incluir os comportamentos de iniciar, manter e finalizar conversas; pedir ajuda; fazer e responder a perguntas; fazer e recusar pedidos; defender-se; expressar sentimentos, agrado e desagrado; pedir mudança no comportamento do outro; lidar com críticas e elogios; admitir erro e pedir desculpas e escutar empaticamente, dentre outros (Murta, 2005). As habilidades sociais são aprendidas e desenvolvidas durante toda a vida, exercendo grande importância no desenvolvimento humano salutar quando adquiridos na infância. Um repertório bem elaborado dessas habilidades, a partir dessa fase do desenvolvimento, contribui de maneira decisiva para o estabelecimento de relações harmoniosas com colegas e adultos, tendo em vista que habilidades de comunicação, expressividade e desenvoltura nas interações sociais podem ser transformadas em amizade, respeito, status no grupo ou mesmo em convivência mais agradável. São várias as habilidades sociais consideradas relevantes para o desenvolvimento satisfatório das crianças: habilidades de autocontrole e expressividade emocional, civilidade, empatia, assertividade, fazer amizades, solução de problemas interpessoais e habilidades acadêmicas (Del Prette & Del Prette, 2009). Não obstante, diversos estudos indicam correlação positiva entre competência social e funcionamento mais adaptativo no que diz respeito à responsabilidade, independência, cooperação e rendimento escolar. Desenvolver este potencial nas crianças é ampliar sua capacidade de lidar melhor com situações adversas e estressantes, bem como estimular seu senso de humor, empatia, habilidades de comunicação, de resolução de problemas e autonomia (Del Prette & Del Prette, 2009). A dificuldade na interação social de indivíduos com SA envolve deficiências no uso e no reconhecimento de re gras convencionais de conversação, bem como de comportamentos não-verbais, como: o contato visual direto, a expressão facial e de gestos, além da linguagem corporal (DSM IV, 2002). Tais habilidades sociais são responsáveis pela regulação da interação e da comunicação social e, talvez por isso, a inabilidade na expressão deste repertório comportamental resulte na dificuldade em lidar com sentimentos negativos de vergonha, raiva, medo e tolerância à frustrações; no pouco ou nenhum interesse em fazer amizades; na falta de iniciativa em compartilhar prazer ou interesses com o outro, ausência de reciprocidade emocional, preferência por atividades solitárias, insistência por um mesmo assunto ou atividade, pouca capacidade de auto-controle, hiperatividade, falta de atenção e desajeitamento motor, como descreve o mesmo manual. Os mesmos podem expressar interesse em fazer amizades e encontrar pessoas, mas invariavelmente se frustram em decorrência de suas abordagens desajeitadas, bem como pela insensibilidade em relação aos sentimentos e intenções das demais pessoas, principalmente as implícitas e não-literais, como sinais de tédio, pressa para finalizar a conversa e necessidade de privacidade (Klin, 2006). Além da dificuldade em interpretar pistas sociais sutis, possuem deficiência em reconhecimento de faces e entendimento das expressões emocionais (Borges et al, 2007). Em função dos repetidos fracassos em estabelecer relações interpessoais, é comum que estes indivíduos desenvolvam transtornos de ansiedade ou de humor, necessitando inclusive de tratamento medicamentoso. O interesse em estabelecer relacionamentos sociais pode aumentar na adolescência, na medida em que o individuo aprende formas de respostas mais adaptadas às dificuldades, como aprender a aplicar regras ou rotinas verbais explicitas em determinadas situações de estresse (DSM IV, 2002). Diante das dificuldades sociais apresentadas pela criança com SA, faz-se mister desenvolver pesquisas e possibilidades de intervenções psicológicas que ajudem especialmente as crianças a desenvolverem habilidades sociais mais adaptativas, contribuindo assim para sua qualidade de vida e inserção social. Intervenções na área da terapia cognitivo-comportamental, especialmente programas de treinamento em HS, configuram-se em importantes ferramentas para reduzir o impacto de déficits graves em habilidades sociais em pessoas com transtorno severo do desenvolvimento.

Método

Este é um artigo de revisão bibliográfica elaborado a partir de pesquisa nas bases de dados LILACS, SciELO, MEDLINE, IBECS e pepsic, no intervalo dos anos de 2005 a 2011. Os descritores utilizados foram síndrome de asperger, terapia cognitivo-comportamental, habilidades sociais e crianças. A busca inicial resultou em 35 artigos, levando-se em consideração os descritores e o período escolhidos. Após leitura criteriosa, foram selecionados artigos que abordavam diretamente aspectos da SA, bem como habilidades sociais em crianças, na perspectiva da terapia cognitivo-comportamental. Poucos são os artigos que abordam especificamente a SA na área da psicologia, destacando-se um maior número de publicações na área da fonoaudiologia. Em contrapartida encontra-se ampla publicação de artigos acerca das habilidades sociais em crianças, abordando os aspectos das habilidades sociais parentais, validação de inventários para avaliação e programas para treinamento dessas habilidades. Nenhum artigo que abordasse as habilidades sociais em crianças com asperger, na área da psicologia, foi encontrado. Diante disso, procedeu-se a seleção dos 10 artigos finais desta revisão, sendo 5 relacionados a SA e 5 relacionados as habilidades sociais na abordagem da TCC ou da comportamental, com o objetivo de aproximar os temas supracitados, ressaltando a importância do estabelecimento de intervenções que ajudem no desenvolvimento de habilidades sociais desta população desde a infância.

Apresentação e discussão dos artigos

Apresentação e discussão dos artigos Nos trabalhos publicados nos últimos cinco anos, observa-se uma grande quantidade de produções acerca das habilidades sociais em detrimento daqueles referentes especificamente a SA. Nenhum artigo que abordasse as dificuldades de habilidades sociais em crianças com asperger, na perspectiva da terapia cognitivocomportamental, foi encontrado. Em estudo bibliométrico, realizado por Fumo et al (1999), acerca da coleção Sobre Comportamento e Cognição, por considerar representativo das abordagens comportamental e cognitivo-comportamental, aponta que, nas últimas décadas, os estudos se concentravam nos aspectos conceituais das HS do que mesmo em estudos correlacionais, relatos de experiências e estudos de caso. Afirma ainda haver predominância de estudos relacionados a adultos e sugere a necessidade de realização de mais pesquisas, bem como de possibilidades de intervenções (Murta, 2005), destinadas a crianças, adolescentes e idosos, bem como a populações com necessidades educacionais especiais. Durante as pesquisas iniciais para este artigo foi verificado, no período de 2005 a 2011, um aumento no número de publicações referentes à HS em crianças e adolescentes, principalmente no que diz respeito a habilidades sociais parentais e de alunos e professores. Murta (2005), em importante revisão, identificou 17 programas de treinamento de habilidades sociais, os quais em sua maioria aconteceram em grupo, nos contextos clínico e escolar, com a utilização da TCC. Desses programas, cinco foram realizados com base na prevenção terciária, ou seja, com o objetivo de minimizar conseqüências de déficits acentuados em habilidades sociais já instalados, sem pretensão de cura, como é o caso de pessoas portadoras de autismo ou esquizofrenia. Nesta perspectiva, aponta publicação de Fernandes e Souza (2000) na qual descrevem realização de terapia comportamental com uma criança de 10 anos com SA, que apresentava isolamento social e comportamento excêntrico. Dentre outras intervenções comportamentais, foi utilizado o treino de habilidades sociais verbais e nãoverbais. Observações assistemáticas dos resultados evidenciaram diminuição dos movimentos estereotipados e impulsividade, melhora na comunicação verbal, contato visual e físico e interação social. As autoras concluíram que este estudo de caso sugere efetividade da terapia comportamental no desenvolvimento de habilidades sociais e autocontrole. Borges (2007) apresenta um estudo de caso a partir de intervenções na abordagem cognitivo-comportamental de um adulto. Relata que foi utilizado como recursos da TCC o questionamento socrático, o treino em soluções de problemas, o treino das habilidades sociais, enfatizando o desenvolvimento da empatia, expressão mais adequada de suas emoções e melhor reconhecimento das emoções alheias, na intenção de que o individuo pudesse também perceber os aspectos pragmáticos de sua linguagem, ampliar sua gama de interesses, desenvolver o raciocino abstrato e relativizar pensamento e comportamentos. Por fim, conclui que existe hoje no Brasil uma grande dificuldade no diagnostico diferencial para transtornos severos do desenvolvimento, assim como tratamento especializado e acessível à população de baixa renda. Quando as práticas educativas de pais e professores são pouco efetivas para a promoção de adequado repertório de habilidades sociais na criança, torna-se importante e até necessário que programas de Treinamento de HS sejam desenvolvidos para a superação desses déficits. Com este objetivo, Freitas et al (2009) elaborou o jogo das emoções através do qual defende ser possível ajudar crianças em idade escolar a reconhecer, nomear e expressar as emoções próprias e dos outros; identificar situações e ações associadas às emoções; e expressar compreensão pelo sentimento ou experiência do outro (empatia). No entanto, sugere que a verificação dos efeitos da aplicação do recurso sobre as habilidades de identificar e expressar sentimentos seja realizada por estudos futuros. Branco (2006) descreve atendimento terapêutico, na abordagem comportamental, a uma criança de 10 anos, sexo masculino, com déficits em habilidades sociais, o que inclui categorias comportamentais como timidez e fobia social. Explica que a interação verbal foi implementada na terapia com objetivando instalar repertórios verbais de ajustamento e enfrentamento, sendo aplicada por meio de operantes como: conversação, questionamento, expressão de sentimentos, solicitação de auxílio e emissão de opinião pessoal. Utilizou também como recurso o treinamento de Habilidade Social Educativa Parental, para fortalecer repertórios verbais como conversação e diálogo, requisitos fundamentais para modelar, no repertório da criança, habilidades de resolução de problemas e assertividade. Como resultado apresentou diminuição na freqüência de emissão de comportamentos relacionados aos Déficit em Habilidades Sociais do paciente, bem como das queixas principais, apontando a terapia comportamental como eficaz e ressaltando a importância da continuidade do acompanhamento psicológico. Para desenvolver as habilidades sociais nas crianças, é necessário também ampliar o repertorio dos pais e/ou cuidadores (Brano, 2006; Murta, 2008; Salvo et al, 2005). A promoção de habilidades sociais nas relações da criança, a um nível preventivo, proporciona o desenvolvimento e melhoria da competência social, resultando em maior adaptabilidade ao meio social (Salvo et al, 2005). O mesmo realizou pesquisa envolvendo 9 crianças pré-escolares, de ambos os sexos, com o intuito de verificar a eficácia de um programa preventivo de desenvolvimento de habilidades sociais em crianças e seus pais. Como instrumento de análise utilizou-se o Child Behavior Check-List (CBCL), respondido pelos pais em relação aos comportamentos dos filhos, antes e após a participação do programa. Pais e filhos participaram, separadamente, das sessões do programa. As crianças foram levadas a experienciar e analisar situações, por meio de atividades lúdicas, envolvendo a temática das habilidades sociais. Por sua vez, os pais, por meio de orientação em grupo, foram levados a analisar situações que vivenciam com seus filhos, bem como, de forma conjunta, encontrar soluções para as questões levantadas na mesma temática. A pesquisa apontou que nas escalas de Atividade e Socialização do CBCL todas as crianças tiveram escores mais altos ao término das sessões. Além disso, a maioria das crianças foi percebida pelos seus pais como desempenhando mais comportamentos apropriados e pró-sociais do que antes de participar do programa. Em outra pesquisa acerca de habilidades sociais relacionadas à comportamentos pró-sociais, autoconceito e aceitação pelos pares, resultados similares foram encontrados. A análise final da pesquisa envolveu 3 crianças, de ambos os sexos, e seus pais, que também participaram separadamente. Foram usados os instrumentos: Escala de Percepção do Autoconceito Infantil (PAI), Ficha para Avaliação Sociométrica e Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência (CBCL). Todos estes instrumentos evidenciam consistentemente o aumento de comportamentos pró-sociais, como conseqüência também da mudança da percepção dos pares em relação a criança atendida.

Conclusão

A literatura revisada mostrou fortes evidências de que indivíduos com SA possuem déficit significativo na comunicação e interação social, necessitando assim que intervenções na área da psicologia sejam elaboradas para desenvolvimento de suas habilidades sociais. Tendo em vista que tais habilidades são adquiridas e desenvolvidas desde a infância, torna-se imprescindível que o repertório dessas habilidades seja estimulado desde esta faixa etária (Brano, 2006; Murta, 2008; Salvo et al, 2005). Crianças com deficiência mental, autismo e outros transtornos do desenvolvimento constituem população alvo para prevenção terciária, haja vista ser comum neste grupo, comprometimentos graves em habilidades sociais (Murta, 2005). Foi possível evidenciar também que a terapia cognitivo-comportamental e a comportamental mostram-se eficazes quanto ao desenvolvimento de habilidades sociais em crianças normais, não havendo ainda estudos específicos quanto a crianças com SA. Através deste trabalho foi possível constatar a escassez de publicações acerca de indivíduos com SA no Brasil, na área da psicologia, sugerindo assim que mais pesquisas e modelos de intervenções sejam desenvolvidos. Considera-se, portanto, que programas de desenvolvimento de habilidades sociais sejam uma ferramenta valiosa em todos os níveis de atuação em saúde, sendo útil para minimizar fatores de risco e incrementar fatores de proteção ao desenvolvimento humano, tratar problemas já instalados, passíveis de remissão e reduzir o impacto de déficits graves em habilidades sociais em pessoas portadoras de condições severas e persistentes, como é o caso dos transtornos invasivos do desenvolvimento.

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Camilla Danielle Lima

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